Главная Празднование

Глава VI. Беременность и хроническая почечная недостаточность. Острая и хроническая почечная недостаточность при беременности Беременность и патология почек

Беременных с декомпенсированной стадией ХПН нам не приходилось встречать, поскольку зачатие у таких больных не происходит. Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности диагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска (см. разделы "Гломерулонефрит", "Пиелонефрит"). При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (III степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как уже указывалось, у таких больных после родов ХПН прогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. S. How et al. пришли к заключению, что беременность у женщин с умеренно выраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию почек, однако выживаемость плода выше, чем сообщалось ранее.

6.4. Лечение хпн у беременных

Лечение больных с признаками хронической почечной недостаточности в том случае, если они отказались от аборта или прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в создании режима, назначении диеты и проведении медикаментозной терапии.

Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет дополнительного введения жиров и углеводов; потребление значительного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водно-электролитных нарушений. Основная черта диеты - ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50-60 и даже 35 г белка в день. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов.

Жиры и углеводы не ограничиваются. В связи с характерными для ХПН нарушениями липидного обмена, приводящими к раннему атеросклерозу с высоким риском развития ишемической болезни сердца и сосудисто-мозговой патологии, полезно обогащение малобелковой диеты полиненасыщенными жирными кислотами (растительное масло, морепродукты, рыбий жир). Калорийность не должна быть ниже 2100-2200 ккал/сут., что достигается увеличением содержания углеводов и жиров . Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г. При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков). При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков, минеральных вод.

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте -3% раствор натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида. При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата (50 мл/сут внутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внутривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны беременным противопоказаны. Для стимуляции диуреза вводят 10-20% раствор глюкозы с инсулином и маннитол по 500 мл внутривенно капельно или фуросемид.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта. Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2-4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Стремление улучшить маточно-плацентарный кровоток путем нормализации артериального давления может привести к прогрессированию уремии. Для лечения артериальной гипертензии у больных ХПН наиболее подходящими средствами являются допегит и клофелин, хорошо сочетающиеся с салуретиками. Доза допегита в связи с замедленным его выведением должна быть уменьшена в 1,5-2 раза. Более сильным гипотензивным действием и благоприятным влиянием на почечный кровоток характеризуются периферические артериолодилататоры (миноксидил, гидралазин), комбинируемые с салуретиками и малыми дозами бета-блокаторов. Антагонисты кальция, не вызывающие задержки натрия и воды, снижения почечного кровотока, не активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и поэтому могут использоваться при ХПН . Введение магния сульфата противопоказано во избежание увеличения гипермагниемии, свойственной ХПН.

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, уменьшают до 50-70% от терапевтической дозы, так как время их выведения из организма

замедлено, и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалиемии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитарной массы или свежецитратной крови. Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1 раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, супрастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза –

ε-аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10% раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.

Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин используют в полной дозе; ампициллин - в половинной; канамицин, мономицин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичности. К гентамицину и цефалоспоринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на 50-70% от обычной. При угрозе гиперкалиемии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристаллический пенициллин из-за высокого содержания в нем калия.

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечной недостаточности. В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л), ацидоз (рН меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л). У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности. Не используется у беременных с хронической почечной недостаточностью и метод энтеросорбции.

Женщинам с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы. Внутриматочные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.

Проблемы с почками – одна из распространенных патологий у будущих мам. Из-за повышенной нагрузки на организм во время беременности врачи регулярно отслеживают, как работают почки. Нарушения могут появиться по разным причинам.

Почему отказывают почки у беременных?

Чаще всего почки у беременных отказывают в середине срока или на последних неделях вынашивания ребенка. Усиленная работа материнского организма и активный выброс прогестерона приводит к увеличению объема прокачиваемой через почки крови. В итоге заметно расширяются чашечки и лоханки. На фоне таких изменений повышается риск инфицирования мочевыделительной системы.

Воспаленные почки у беременных – причина общего недомогания

Толчком для отказа работы почек может послужить:

Попадание в мочевой пузырь инфекции, под влиянием которой почки работают в усиленном режиме. Воспалительный процесс часто приводит к почечной недостаточности.
Активный рост матки, которая сдавливает внутренние органы. В результате нарушается отток мочи, создаются благоприятные условия для развития бактериальной инфекции.
Наличие воспалительных процессов в ротовой полости, носоглотке. Негативно сказываются на работе почек тонзиллиты, частые простуды и кариес.
Заметное ослабление иммунитета.

Если еще до беременности проблемы с почками давали о себе знать, при вынашивании ребенка нужно быть особенно бдительной к своему состоянию. Внимания заслуживают любые тревожные сигналы.

Как проявляются проблемы с почками у беременных?

Заподозрить отказ почек будущая мама может по следующим симптомам:

ощущение сильной слабости;
ухудшение ночного сна;
появление сильной головной боли;
ощущение постоянной сухости во рту и жажды;
появление болей в области поясницы;
отечность ног и рук;
появление одышки даже при незначительной нагрузке.

Если присутствует хотя бы один из указанных признаков, нужно незамедлительно отправляться на прием к врачу. Специалист назначит необходимые анализы для подтверждения или исключения диагноза. Лечить отказывающие почки можно только в условиях стационара. Следствия нарушения – подъем артериального давления, задержка жидкости в организме, нарушение питания плода и даже выкидыш или преждевременные роды. Если такая патология проявилась в третьем триместре, обычно проводят экстренное кесарево сечение.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН ) - конечная фаза развития многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся главным образом снижением выделительной функции почек.

ХПН - сравнительно часто встречаемый синдром. Он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункции почек. Важнейшими показателями ХПН служат задержка в организме креатинина, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и pH крови. При различных заболеваниях почек патологический процесс поражает главным образом клубочковую или канальцевую часть нефрона. Поэтому различают ХПН преимущественно клубочкового типа, для которой свойственна прежде всего гиперкреатининемия, и ХПН канальцевого типа, проявляющуюся вначале гипостенурией.

Почка обладает большими компенсаторными возможностями. Гибель даже 50% нефронов может не сопровождаться клиническими проявлениями, и только при падении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин (соответствует снижению количества нефронов до 30%) начинается задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их уровня в сыворотке крови. Некоторые нефрологи считают, что только с этого момента можно говорить о развитии у больных ХПН. Распространение понятия ХПН на более ранние фазы почечного заболевания нецелесообразно [Ермоленко В. М., 1982].

До сих пор нет ясного представления о характере веществ, являющихся причиной уремии. Креатинин и мочевина не вызывают уремическую интоксикацию в эксперименте на животных. Токсичным является увеличение концентрации ионов калия в крови, так как гиперкалиемия ведет к нарушению ритма сердца. Полагают, что уремическими токсинами является большая группа среднемолекулярных веществ (молекулярная масса - 500- 5000 дальтон); ее составляют почти все полипептиды, осуществляющие гормональную регуляцию в организме, витамин В 12 и др. У больных ХПН содержание таких веществ повышено, при улучшении их состояния количество средних молекул в

Крови уменьшается Вероятно, имеется несколько веществ, являющихся уремическими токсинами.

ХПН чаще всего развивается при хроническом и подостром гломерулонефрите (на долю которого приходится 40% больных ХПН), хроническом пиелонефрите (32%), поликистозе и амилоидозе почек, лекарственном интерстициальном нефрите, туберкулезе почек и целом ряде заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично, но поражение их настолько существенно, что ведет к ХПН. Имеются в виду септический эндокардит, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Гудпасчера), нефросклероз при сахарном диабете, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы). Все эти болезни встречаются у беременных, и их следует иметь в виду если при обследовании беременной женщины выявляется ХПН.

В ряде случаев у беременной женщины бывает трудно определить причину ХПН, если в анамнезе нет указаний на одну из упомянутых выше болезней. Прежде всего нужно заподозрить скрыто протекающее, нераспознанное поражение почек, в том числе при позднем токсикозе, развившемся в последние недели беременности и в родах Отсутствие патологических симптомов при регулярном обследовании женщин в период беременности и нормальные анализы мочи до нее не исключают скрыто протекающего заболевания почек. Особенно «коварен» в этом отношении хронический пиелонефрит, способный протекать под видом позднего токсикоза беременных с ХПН Если женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение у нее артериальной гипертензии или изолированного мочевого синдрома не дает возможности провести целенаправленное всестороннее обследование ночек и сохраняется диагноз «нефропатия беременных»

В настоящее время встречаются беременные, страдающие разнообразными проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), поражающего почки при ХПН преимущественно клубочкового типа, когда только патогенетически адекватная и эффективная антикоагулянтная терапия помогает расшифровать нозологию нефропатии.

В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказать в этом случае гломерулонефрит можно только пункционной биопсией почек, не применяемой в нашей стране у беременных женщин. Во время беременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлением системной красной волчанки.

При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии и креатинемии. Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой «остаточной» протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой. Нам такое обследование во многих случаях позволило уточнить истинную природу заболевания.

Возможно бессимптомное течение ХПН, и тогда диагноз этого состояния является неожиданной находкой, но гораздо чаще наблюдается развернутая симптоматика азотемии - уремии. Клиническими предвестниками ХПН являются сухость во рту, жажда, анемия, нарушение зрения.

Выделяют 3 стадии ХПН:

I стадия - доклиническая (латентная) почечная недостаточность- характеризуется повышенной утомляемостью, диспепсией, никтурией, головными болями, повышением артериального давления, иногда анемией. Показатели азотистого обмена (содержание креатинина, мочевины, остаточного азота) в норме, но при функциональных пробах па разведение и концентрирование мочи, при пробе Зимницкого (гипоизостенурия) отмечается неполноценность деятельности нефронов. Эта стадия длится много лет.
II стадия - компенсированная почечная недостаточность - характеризуется повышением содержания в крови азотистых шлаков (концентрация мочевины - выше 8,3 ммоль/л, креатинина - выше 200 мкмоль/л), электролитными нарушениями (содержание калия больше 5,6 ммоль/л, выявляются гипернатриемия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипохлоремия). Клубочковая фильтрация почек становится меньше 50 мл/мик. Отмечается нормохромная анемия с невысоким ретикулезом (около 3%) В анализах крови 1 / 3 больных можно обнаружить снижение числа тромбоцитов, обусловленное потреблением их в процессе внутрисосудистою диссеминированного свертывания крови, лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, токсическую зернистость нейтрофилов, повышенную СОЭ. Диурез составляет 1 л или несколько больше. Длительность этой стадии обычно не превышает 1 года.
III стадия - декомпенсированная почечная недостаточность- характеризуется появлением угрожающих жизни больной признаков болезни: тяжелой сердечной недостаточности, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии, отека легких, отека M03гa, уремического перикардита, уремической комы.

Гипостенурия, особенно при наличии полиурии, - важный ранний критерий ХПН. Клубочковая фильтрация снижается параллельно прогрессированию нефросклероза, а значит - почечной недостаточности Абсолютные ее цифры - критерий установления тяжести ХПН, показаний к применению и дозировке лекарственных средств.

Поскольку повышение содержания остаточного азота в крови наступает при поражении 1 / 2 - 1 / 3 всех нефронов, т. е. не является ранним показателем почечной недостаточности, гиперкреатининемия не всегда сопровождается гиперазотемией (по остаточному азоту), например при амилоидозе почек. Сочетанное повышение обоих показателей наблюдается при ХПН, вызванной гломерулонефритом или пиелонефритом. Острая почечная недостаточность характеризуется чрезмерно высокой азотемией по мочевине при относительно меньшей гиперкреатининемии; при ХПН отмечается противоположное соотношение или повышение содержания обоих азотистых соединений

Показатель диуреза может служить дифференциальной диагностике острой и хронической почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность начинается с уменьшения количества мочи (олигоанурии); при ХПН имеется период полиурии с последующим уменьшением диуреза. Появление полиурии вслед за стадией олигоанурии свидетельствует в пользу острого процесса; отсутствие прироста суточного диуреза - в пользу ХПН. Острая почечная недостаточность развивается быстро после операции, шока, инфекции и др.; хроническая - постепенно. Лабораторные данные при острой почечной недостаточности и ХПН в основном одинаковые, но в отличие от острой почечной недостаточности при ХПН наблюдается тенденция к гипернатриемии.

Радиоизотопная ренография, пока еще редко используемая у беременных, является ранним показателем гипофункции почек, особенно в период ее становления при еще нормальных колебаниях относительной плотности мочи и креатининемии. При развившейся ХПН ренография утрачивает свое значение; она не в состоянии прогнозировать эволюцию поражения почек или эффективность лечения.

При хронической почечной недостаточности снижается уровень щелочного резерва (бикарбонатов) плазмы за счет всасывания кислых метаболитов, потерь натрия бикарбоната и задержки ионов водорода. У 85% больных ХПН имеется метаболический ацидоз.

Беременных с декомпенсированной стадией ХПН нам не приходилось встречать, поскольку зачатие у таких больных не происходит. Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности диагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска (см. разделы «Гломерулонефрит», «Пиелонефрит»). При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (III степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как уже указывалось, у таких больных после родов ХПН прогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. S. How и соавт. (1985) пришли к заключению, что беременность у женщин с умеренно выраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию 1ючек, однако выживаемость плода выше, чем сообщалось ранее.

Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет достаточного введения жиров и углеводов, потребление достаточного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водноэлектролитных нарушений Основная черта диеты - ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50-60 и даже 25 г белка в день. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов. Жиры и углеводы не ограничиваются. Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г. При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков).

При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков, минеральных вод

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте - 3% раствор натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида. При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата (50 мл/сут внутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2-4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната с содой, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормальных цифр не нужно, так как в этом случае падает почечный кровоток и ухудшается деятельность почек. Достаточно поддерживать давление на уровне 150/100 мм рг. ст. (20,0-13,3 кПа). Такое давление незначительно ухудшает функцию почек, но может сказаться на маточно-плацентарном кровообращении и развитии плода. Стремление улучшить маточно-плацентарный кровоток путем нормализации артериальною давления может привести к прогрессированию уремии. Для лечения артериальной гипертензии могут использоваться все применяемые в акушерстве препараты, кроме магния сульфата, чтобы не увеличить гипермагниемию, свойственную ХПН.

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, так как время их выведения из организма замедлено и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалиемии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитарной массы или свежецитратной крови Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1, раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, супрастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза - аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10% раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.

Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин используют в полной дозе; ампициллин, метициллин - в половинной; канамицин, мономицин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичности. К гентамицину и цефалоспоринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на 50-70% от обычной. При угрозе гиперкалиемии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристаллический пенициллин из-за высокого содержания в нем калия.

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечной недостаточности. В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л), ацидоз (pH меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л). У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности.

Беременным с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы. Как показано нами [Шехтман М М, Трутко Н С, Курбанова М. X., 1985] внутриматочные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.

Современной медицине удается справляться с большинством острых заболеваний почек и сдерживать прогрессирование большинства хронических. К сожалению, до сих пор около 40% процентов почечных патологий осложняются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Под этим термином подразумевается гибель или замещение соединительной тканью части структурных единиц почек (нефронов) и необратимое нарушение функций почек по очищению крови от азотистых шлаков, выработке эритропоэтина, ответственного за образование элементов красной крови, удалению излишков воды и солей, а также обратному всасыванию электролитов.

Следствием хронической почечной недостаточности становится расстройство водного, электролитного, азотистого, кислотно-щелочного равновесий, что влечет необратимые сдвиги в состоянии здоровья и нередко становится причиной смерти при терминальном варианте ХПН. Диагноз ставится при нарушениях, регистрирующихся на протяжении трех месяцев и дольше.

Сегодня ХПН называется также хронической болезнью почек (ХБП). Этим термином подчеркивается потенциальная возможность развития тяжелых форм почечной недостаточности даже при начальных стадиях процесса, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) еще не снижена. Это позволяет более внимательно заниматься пациентами с малосимптомными формами почечной недостаточности и улучшать их прогноз.

Критерии ХПН

Диагноз ХПН выносится, если у пациента в течение 3 месяцев и более наблюдается один из двух вариантов почечных нарушений:

Повреждения почек с нарушением их строения и функции, которые определяются лабораторно или инструментальными методами диагностики. При этом СКФ может снижаться или оставаться нормальной.
Имеется снижение СКФ меньше 60 мл за минуту в сочетании с повреждениями почек или без них. Такой показатель скорости фильтрации соответствует гибели порядка половины нефронов почек.

Что приводит к ХПН

Практически любое хроническое заболевание почек без лечения рано или поздно способно привести к нефросклерозу с отказом почек нормально функционировать. То есть без своевременной терапии такой исход любого почечного заболевания, как ХПН – всего лишь вопрос времени. Однако и сердечнососудистые патологии, эндокринные болезни, системные заболевания могут приводить к недостаточности почечных функций.

Заболевания почек : хронический гломерулонефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, туберкулез почек, гидронефроз, поликистоз почек, нефролитиаз.
Патологии мочевыводящих путей : мочекаменная болезнь, стриктуры уретры.
Сердечнососудистые болезни : артериальная гипертензия, атеросклероз, в т.ч. ангиосклероз почечных сосудов.
Эндокринные патологии : сахарный диабет.
Системные заболевания : амилоидоз почек, .

Как развивается ХПН

Процесс замещения пораженных клубочков почки рубцовой тканью одновременно сопровождается функциональными компенсаторными изменениями в оставшихся. Поэтому хроническая почечная недостаточность развивается постепенно с прохождением в своем течении нескольких стадий. Основная причина патологических изменений в организме – снижение скорости фильтрации крови в клубочке. Скорость клубочковой фильтрации в норме равняется 100-120 мл за минуту. Косвенный показатель, по которому можно судить о СКФ – креатинин крови.

Первая стадия ХПН – начальная

При этом скорость клубочковой фильтрации сохраняется на уровне 90 мл за минуту (вариант нормы). Имеются подтвержденные повреждения почек.

Вторая стадия

Она предполагает повреждение почек с легким снижением СКФ в пределах 89-60. Для пожилых при отсутствии структурных повреждений почек такие показатели считаются нормой.

Третья стадия

При третьей умеренной стадии СКФ падает до 60-30 мл в минуту. При этом процесс, протекающий в почках, часто скрыт от глаз. Яркой клиники нет. Возможно увеличение объемов выделяемой мочи, умеренное снижение числа эритроцитов и гемоглобина (анемия) и связанные с этим слабость, вялость, снижение работоспособности, бледность кожи и слизистых, ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, снижение аппетита. Примерно у половины пациентов появляется повышение артериального давления (в основном диастолического, т.е. нижнего).

Четвертая стадия

Она называется консервативной, так как может сдерживаться лекарственными препаратами и так же, как первая, не требует очищения крови аппаратными методами (гемодиализа). При этом клубочковая фильтрация удерживается на уровне 15-29 мл за минуту. Появляются клинические признаки почечной недостаточности: выраженная слабость, падение трудоспособности на фоне анемии. Увеличивается объем выделяемой мочи, значительное мочеотделение ночью с частыми ночными позывами (никтурия). Примерно половина пациентов страдает от повышений артериального давления.

Пятая стадия

Пятой стадией почечной недостаточности досталось название терминальной, т.е. конечной. При снижении клубочковой фильтрации ниже 15 мл за минуту падает количество выделяемой мочи (олигурия) вплоть до ее полного отсутствия в исходе состояния (анурия). Появляются все признаки отравления организма азотистыми шлаками (уремия) на фоне нарушений водно-электролитного равновесия, поражений всех органов и систем (прежде всего, нервной системы, сердечной мышцы). При таком развитии событий жизнь пациента напрямую зависит от диализа крови (очищения ее в обход неработающих почек). Без гемодиализа или пересадки почки больные погибают.

Симптомы хронической почечной недостаточности

Внешний вид больных

Внешний вид не страдает до стадии, когда значимо снижается клубочковая фильтрация.

За счет анемии появляется бледность, из-за водно-электролитных нарушений сухость кожи.
По мере прогрессирования процесса появляется желтушность кожи и слизистых, снижение их упругости.
Могут появиться спонтанные кровоизлияния и синяки.
Из-за возникают расчесы.
Характерны так называемые почечные отеки с одутловатостью лица вплоть до распространенных по типу анасарки.
Мышцы также теряют тонус, становятся дряблыми, из-за чего нарастает усталость и падает трудоспособность больных.

Поражения нервной системы

Это проявляется апатичностью, расстройствами ночного сна и сонливостью днем. Снижением памяти, способности к обучению. По мере нарастания ХПН появляется выраженная заторможенность и расстройства способностей к запоминанию и мышлению.

Нарушения в периферической части нервной системы сказываются в зябкости конечностей, ощущениях покалывания, ползания мурашек. В дальнейшем присоединяются двигательные расстройства в руках и ногах.

Мочевыделительная функция

Она сначала страдает по типу полиурии (увеличения объема мочи) с преобладанием ночного мочеотделения. Далее ХПН развивается по пути уменьшения объемов мочи и развития отечного синдрома вплоть до полного отсутствия выделения.

Водно-солевой баланс

солевой дисбаланс проявляется повышенной жаждой, сухостью во рту
слабостью, потемнением в глазах при резком вставании (из-за потерь натрия)
избытком калия объясняются мышечные параличи
нарушения дыхания
урежение сердцебиений, аритмии, внутрисердечные блокады вплоть до остановки сердца.

На фоне повышения выработкой паращитовидными железами паратгормона появляется высокий уровень фосфора и низкий уровень кальция в крови. Это приводит к размягчению костей, спонтанным переломам, кожному зуду.

Нарушения азотистого баланса

Они обуславливают рост креатинина крови, мочевой кислоты и мочевины, в результате:

при СКФ меньше 40 мл в минуту развивается энтероколит (поражение тонкой и толстой кишки с болями, вздутием, частым жидким стулом)
аммиачный запах изо рта
вторичные суставные поражения по типу подагры.

Сердечнососудистая система

во-первых, реагирует ростом артериального давления
во-вторых, поражениями сердца (мышцы – , околосердечной сумки – перикардитом)
появляются тупые боли в сердце, нарушения сердечного ритма, одышка, отеки на ногах, увеличение печени.
при неблагоприятном течении миокардита больной может погибнуть на фоне острой сердечной недостаточности.
перикардит может протекать с накоплением жидкости в околосердечной сумки или выпадением в ней кристаллов мочевой кислоты, что помимо болей и расширения границ сердца, при выслушивании грудной клетки дает характерный (“похоронный”) шум трения перикарда.

Кроветворение

На фоне дефицита выработки почками эритропоэтина замедляется кроветворение. Результатом становится анемия, проявляющаяся очень рано слабостью, вялостью, снижением работоспособности.

Легочные осложнения

характерны для поздних стадий ХПН. Это уремическое легкое – интерстициальный отек и бактериальное воспаление легкого на фоне падения иммунной защиты.

Пищеварительная система

Она реагирует снижением аппетита, тошнотой, рвотой, воспалением слизистой рта и слюнных желез. При уремии появляются эрозивные и язвенные дефекты желудка и кишечника, чреватые кровотечениями. Нередким спутником уремии становится и острый гепатит.

Почечная недостаточность при беременности

Даже физиологически протекающая беременность значительно увеличивает нагрузку на почки. При Хронической болезни почек беременность усугубляет течение патологии и может способствовать ее быстрому прогрессированию. Это связано с тем, что:

во время беременности возросший почечный кровоток стимулирует перенапряжение почечных клубочков и гибель части из них,
ухудшение условий для обратного всасывания в канальцах почки солей ведет к потерям высоких объемов белка, который токсичен для почечной ткани,
повышение работы свертывающей системы крови способствует образованию мелких тромбов в капиллярах почек,
ухудшение течения артериальной гипертензии на фоне беременности способствует некрозу клубочков.

Чем хуже фильтрация в почках и выше цифры креатинина, тем неблагоприятнее условия для наступления беременности и ее вынашивания. Беременную с ХПН и ее плод подстерегает целый ряд осложнений беременности:

Артериальная гипертензия
Нефротический синдром с отеками
Преэклампсия и эклампсия
Тяжелая анемия
и гипоксии плода
Задержки и пороки развития плода
и преждевременные роды
Инфекционные болезни мочевыделительной системы беременной

Для решения вопроса о целесообразности беременности у каждой конкретной пациентки с ХПН привлекаются нефрологи и акушеры-гинекологи. При этом необходимо оценивать риски для пациентки и плода и соотносить их с рисками того, что прогрессирование ХПН с каждым годом уменьшает вероятность наступления новой беременности и ее благополучное разрешение.

Методы лечения

Началом борьбы с ХПН всегда становится регуляция диеты и водно-солевого баланса

Пациентам рекомендуется питание с ограничением потребления белка в пределах 60 грамм в сутки, преимущественным употреблением растительных белков. При прогрессировании ХПН до 3-5 стадии белок ограничивается до 40-30 г в сутки. При этом несколько повышают долю животных белков, отдавая предпочтение говядине, яйцам и нежирной рыбе. Популярна яично-картофельная диета.
В это же время ограничивается потребление продуктов, содержащих фосфор (бобовых, грибов, молока, белого хлеба, орехов, какао, риса).
Избыток калия требует уменьшить употребление черного хлеба, картофеля, бананов, фиников, изюма, петрушки, инжира).
Больным приходится обходиться питьевым режимом на уровне 2-2,5 л в сутки (включая суп и запивание таблеток) при наличии выраженных отеков или некупируемой артериальной гипертензии.
Полезно вести пищевой дневник, что облегчает учет белка и микроэлементов в еде.
Иногда в рацион вводятся специализированные смеси, обогащенные жирами и содержащими фиксированное количество соевых белков и сбалансированные по микроэлементам.
Пациентам наряду с диетой может быть показан заменитель аминокислот – Кетостерил, который обычно добавляют при СКФ менее 25 мл за минуту.
Малобелковая диета не показана при истощении, инфекционных осложнениях ХПН, неконтролируемой артериальной гипертензии, при СКФ меньше 5 мл за минуту, повышенном распаде белка, после операций, тяжелом нефротическом синдроме, терминальной уремии с поражениями сердца и нервной системы, плохой переносимости диеты.
Соль не ограничивают пациентам без выраженной артериальной гипертензии и отеков. При наличии этих синдромов соль ограничивают до 3-5 грамм в сутки.

Энтеросорбенты

Они позволяют несколько снизить тяжесть уремии за счет связывания в кишечнике и выведения азотистых шлаков. Это работает на ранних стадиях ХПН при относительной сохранности клубочковой фильтрации. Используются Полифепан, Энтеродез, Энтеросгель, Активированный уголь, .

Лечение анемии

Для купирования анемии вводят Эритропоэтин, стимулирующий выработку эритроцитов. Ограничением к его применению становится неконтролируемая артериальная гипертензия. Так как на фоне лечения эритропоэтином может возникнуть дефицит железа (особенно у менструирующих женщин) терапию дополняют пероральными препаратами железа (Сорбифер дурулес, Мальтофер и др. см. ).

Нарушение свертываемости крови

Коррекция нарушений свертывания крови проводится Клопидогрелем. Тиклопедином, Аспирином.

Лечение артериальной гипертензии

Препараты для лечения артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ (Рамиприлом, Эналаприлом, Лизиноприлом) и сартанами (Валсартаном, Кандесартаном, Лозартаном, Эпрозартаном,Телмизартаном), а также Моксонидином, Фелодипином, Дилтиаземом. в комбинациях с салуретиками (Индапамидом, Арифоном, Фуросемидом, Буметанидом).

Нарушения обмена фосфора и кальция

Его купируют Карбонатом кальция, препятствующим всасывание фосфора. Недостаток кальция – синтетическими препаратами витамина Д.

Коррекция водно-электролитных нарушений

проводится так же, как лечение острой почечной недостаточности. Основное – это избавление пациента от обезвоживания на фоне ограничения в рационе воды и натрия, а также устранение закисления крови, которое чревато выраженными одышкой и слабостью. Вводятся растворы с бикарбонатами и цитратами, Натрия гидрокарбонат. Также используется 5% раствор глюкозы и Трисамин.

Вторичные инфекции при ХПН

Это требует назначения антибиотиков, противовирусных или противогрибковых препаратов.

Гемодиализ

При критичном снижении клубочковой фильтрации очищение крови от веществ азотистого обмена проводят методом гемодиализа, когда шлаки переходят в диализный раствор через мембрану. Чаще всего используется аппарат «искусственная почка”, реже проводится перитонеальный диализ, когда раствор заливается в брюшную полость, а роль мембраны играет брюшина. Гемодиализ при ХПН проводится в режиме хронического.Для этого пауциенты ездят на несколько часов в день в специализированный Центр или стационар. При этом важно своевременно подготовить артерио-венозный шунт, который готовят при СКФ 30-15 мл в минуту. С момента падения СКФ менее 15 мл диализ начинают у детей и пациентов с сахарным диабетом, при СКФ менее 10 мл за минуту диализ проводят у прочих пациентов. Помимо этого показаниями к гемодиализу будут:

Выраженная интоксикация азотистыми продуктами: тошнота, рвота, энтероколит, нестабильное АД.
Резистентные к лечению отеки и электролитные нарушения. Отек мозга или отек легкого.
Выраженное закисление крови.

Противопоказания к гемодиализу:

нарушения свертываемости
стойкая выраженная гипотония
опухоли с метастазами
декомпенсация сердечнососудистых болезней
активное инфекционное воспаление
психическое заболевание.

Пересадка почки

Это кардинальное решение проблемы хронической почечной болезни. После этого пациенту пожизненно приходится использовать цитостатики и гормоны. Встречаются случаи повторных пересадок, если по какой-то причине трансплантат отторгается. Почечная недостаточность при беременности на фоне пересаженной почки не является показанием для прерывания вынашивания. беременность может быть выношена до необходимого срока и разрешается, как правило, кесаревым сечением на 35-37 неделях.

Таким образом, Хроническая болезнь почек, заменившая на сегодня понятие “хроническая почечная недостаточность”, позволяет врачам более своевременно увидеть проблему (часто когда внешние симптомы еще отсутствуют) и отреагировать началом терапии. Адекватное лечение способно продлить или даже спасти пациенту жизнь, улучшить его прогноз и качество жизни.

Почечная недостаточность во время беременности или в послеродовом периоде может быть связана с ухудшением функций почек на фоне предшествующих или индуцированных беременностью заболеваний почек.

Выделяют преренальные, ренальные и постренальные причины почечной недостаточности при беременности.

К преренальным относят дегидратацию или кровопотерю в результате акушерского кровотечения, которое легко диагностируются.
Почечные причины обычно предполагают у пациенток с заболеваниями почек в анамнезе, а также при гиперкоагуляции(например, на фоне тромботической тромбоцитопенической пурпуры или гемолитико-уремического синдрома). Длительная гипотензия может вызывать развитие острого кортикального или канальцевого некроза.
Постренальные причины обнаруживают реже, но их следует предполагать при обструктивных процессах в мочевыводящих путях, при мочекаменной болезни в анамнезе.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования при почечной недостаточности при беременности направлены на оценку функций почек, сердечно-сосудистой системы и проходимости мочевыводящих путей.

Почечные пробы. К почечным пробам относят контроль суточного диуреза, определение соотношения мочевины и креатинина в крови, фракционной экскреции натрия и осмоляльности мочи. Олигурией считают объем диуреза менее 25 мл/ч, тогда как анурией — полное прекращение мочевыделения. Часто уменьшение диуреза сигнализирует о приближающемся тяжелом нарушении функций поче. Во время беременности соотношение мочевины и креатинина в крови и концентрация креатинина снижаются, но их соотношение остается в пределах 20:1. Его повышение свидетельствует о тубулярной гипоперфузии (преренальной почечной недостаточности).

Осмоляльность мочи более 500 мОсм/л или соотношение осмоляльности мочи и плазмы более 1,5:1 также указывает на гипоперфузию почек. Относительная плотность мочи не имеет большого значения, особенно при обнаружении в ней белка или гемолизированной крови.

Исследование функций сердечно-сосудистой системы. Острая и дегидратация обычно сопровождаются ортостатической гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи и уменьшением потоотделения. У женщин с гипертензией или в родах эти признаки часто остаются нераспознанными. По показаниям устанавливают катетер Свана-Ганца, позволяющий контролировать давление наполнения правого и левого желудочка, сердечный выброс и давление заклинивания в капиллярах легочной артерии. Это помогает дифференцировать такие состояния, как застойная сердечная недостаточность, тампонада сердца и уменьшение объема циркулирующей крови, каждое из которых может стать причиной острой почечной недостаточности.

Исследование мочевыводящих путей. Для диагностики обструкции обычно достаточно катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея и почек. Иногда требуется однократное проведение внутривенной пиелографии. Важно дифференцировать физиологический гидронефроз беременных от истинной обструкции.

Лечение

Преренальные причины . Для устранения олигурии добиваются нормализации внутрисосудистого объема, сердечного выброса и артериального давления. Особое внимание следует уделять коррекции электролитных нарушений при введении больших объемов кристаллоидов.

Ренальные причины . Возможно развитие острого тубулярного и/или кортикального некроза. Поскольку кортикальный некроз обычно необратим, лечение направлено на предупреждение дальнейшего поражения почек.Назначение диуретиков для увеличения диуреза способствует уменьшению длительности и тяжести острого тубулярного некроза и увеличению выживаемости женщин. Сразу вводят фуросемид, который затем повторно вводят каждые 4-6 ч в течение 48 ч (при условии полноценного мочевыделения). При отсутствии эффекта от диуретической терапии диагностируют олигурию (менее 500 мл/сут) и начинают инфузионную терапию. Употребление жидкости должно превышать диурез и неощутимые потери жидкости. Оценку функций почек проводят ежедневно. В течение первых нескольких дней после эпизода ишемии почек их функции ухудшаются, но в последующие 7-10 дней в большинстве случаев острого тубулярного некроза они значительно улучшаются. Если ухудшение развивается быстро и признаков улучшения нет, рекомендуют гемодиализ.

При сочетании острой почечной недостаточности с олигурией диуретическая фаза совпадает с восстановительным периодом. Диурез может превышать 10 л/сут, и если при этом не корректировать должным образом потери электролитов, то пациентка погибнет. Примерно в 50% случаев острой почечной недостаточности, развившейся до родов или в послеродовом периоде, функции почек практически полностью восстанавливаются без гемодиализа в течение первого года.

Постренальные причины . Часто нарушения удается устранить такими простыми приемами, как поворот женщины на левый бок, смещение беременной матки в сторону от мочеточников, а также введение катетера Фолея для устранения обструкции уретры. При обструкции мочеточников или почечной лоханки (например, камнями) выполняют оперативное вмешательство, направленное на восстановление оттока мочи.

Хроническая почечная недостаточность и беременность

Исход беременности, осложненной хроническими заболеваниями почек, менее благоприятный. Лучший прогноз отмечают при незначительном нарушении функций почек. Риск неблагоприятного исхода для плода и функций почек возрастает по мере увеличения тяжести почечной недостаточности. Увеличение концентрации креатинина более 150-200 ммоль/л (особенно в сочетании с гипертензией или невротическим синдромом) ухудшает прогноз при почечной недостаточности при беременности для матери и плода. Лечение почечной недостаточности при беременности включает регулярный мониторинг функций почек, включая определение клиренса креатинина, содержания белка в суточной моче и скрининг на бессимптомную бактериурию. Для предотвращения дальнейшего поражения почек диастолическое давление следует поддерживать на уровне 90 мм рт.ст. или ниже. Присоединение преэклампсии на фоне имеющихся у пациентки гипертензии и диагностировать достаточно сложно. Наблюдение за плодом проводят для оценки его развития и состояния.

Беременность после трансплантации почки

После трансплантации почки женщина может планировать беременность только после тщательной оценки риска для нее, плода и новорожденного. У пациенток с пересаженной почкой часто возникают гипертензия (до 70%) и преэклампсия. Примерно в 14% случаев значительно ухудшается функционирование трансплантата или он отторгается. Осложнения для плода включают глюкокортикоид-индуцированную надпочечниковую и печеночную недостаточность, недоношенность и . Более того, ребенок может унаследовать первичное заболевание почек у матери или других членов семьи. Мать и новорожденный имеют высокий риск возникновения инфекционных осложнений, что связано с иммуносупрессивной терапией.

Наиболее подходящее время для беременности — 1-2 года после трансплантации, при условии стабильного функционирования почек (при концентрации креатинина в крови менее 150 ммоль/л, протеинурии менее 500 мг/сут), отсутствии тяжелой гипертензии и приема низких доз преднизона и постоянных доз азатиоприна и циклоспорина. Эти препараты не оказывают выраженного тератогенного эффекта, но их отдаленное влияние на рост, иммунную систему и психическое развитие ребенка неизвестно. Циклоспорин может оказывать побочное действие на организм матери в виде повышения артериального давления, ухудшения функций почек, гипергликемии, гиперурикемии и реже гемолитико-уремического синдрома.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Статьи по теме