Главная Молодая семья

Беременность и почечная недостаточность: симптомы и лечение. Чем обусловлены проблемы с почками у беременных Как развивается ХПН

Беременность – это удивительный период в жизни женщины. Её тело меняется, формируются новые вкусовые пристрастия и привычки. Однако далеко не всегда организм будущей мамочки способен выносить малыша без врачебной помощи. Некоторые серьёзные нарушения в работе мочеполовой системы могут привести к тому, что почки просто перестанут функционировать. Почечная недостаточность при беременности опасная патология, требующая при её диагностировании немедленного вмешательства специалистов. Поэтому в период беременности очень важно внимательно следить за своим здоровьем и регулярно обследоваться.

Виды почечной недостаточности

Различают острую и хроническую форму заболевания. При хроническом течении очень важно ещё на стадии планирования обратиться к специалистам, которые по результатам анализов и исследований смогут оценить шансы на благополучное течение беременности и родов. К сожалению, медицине известны и такие случаи, когда при серьёзных осложнениях врачи вынуждены были прерывать беременность ещё на начальной стадии для спасения жизни женщины. На поздних сроках экстренное родоразрешение проводится в ситуациях, связанных с риском кровотечения у матери и внутриутробной гибели плода, а также при наличии других отклонений, требующих оперативного вмешательства.

Поскольку почка является своеобразным фильтром для организма человека, дополнительная нагрузка на этот орган может привести к появлению и развитию таких заболеваний, как:

Пиелонефрит (воспаление почек);
гломерулонефрит (поражение почечных клубочков);
образование камней и наличие песка в почках и мочеточнике;
цистит (инфекция мочевого пузыря).

Все вышеперечисленные болезненные состояния могут спровоцировать почечную недостаточность острого характера у беременных. Развитие данного вида заболевания чаще всего диагностируют в первом и последнем триместре. В зависимости от симптоматики, определяется преренальная, ренальная и постренальная форма.

Признаки заболевания

Помимо болезненности в области расположения почек, на фоне общего ухудшения самочувствия также не исключены отёчности нижних конечностей, сонливость, усталость. Жалобы на сильную головную боль и повышенное артериальное давление, затруднённое и болезненное мочеиспускание, сухость во рту, тошноту и неоднократную рвоту, в свою очередь, являются поводом для немедленного обращения в женскую консультацию или ближайшую поликлинику. Если больному, имеющему в анамнезе какие-либо заболевания, так или иначе связанные с почками, своевременно не оказать всю необходимую помощь при таких симптомах, то вероятность летального исхода составляет практически 100%. Отказ одной или обеих почек одновременно приводит к сильнейшей интоксикации организма. Состояние беременности на фоне общей клинической картины только усугубляет ситуацию.

Постановка диагноза

Почечная недостаточность при беременности может быть определена несколькими видами исследований. Обычно уролог выписывает направления на общий анализ крови и мочи, биохимию крови и микробиологию мочи. Также обязательным пунктом в этом перечне является УЗ-диагностика. Ультразвук помогает выявить болезни почек и мочевого пузыря ещё на их начальной стадии.

Методы лечения

После того, как заболевание будет диагностировано, врач назначит комплексную терапию. Поскольку в период ожидания малыша можно применять далеко не все препараты, предназначенные для купирования болевых ощущений и устранения причин их появления, урологи очень осторожно относятся к назначению многих лекарственных средств. Основными способами лечения в данном случае являются:

Корректировка питания. При почечной недостаточности пациентам рекомендуется ежедневно выпивать не менее 2-х литров воды и употреблять в пищу продукты, которые легко усваиваются организмом. Желательно исключить из рациона изделия из белого хлеба и продукцию, богатую калием.
Медикаментозная поддержка. Для предотвращения последствий интоксикации используются препараты, которые выводят токсины из организма. «Канефрон» и «Бруснивер» обладают противовоспалительным действием и не оказывают никакого отрицательного влияния на плод. Однако это не значит, что их можно принимать самостоятельно!

Любые лекарственные средства использовать по собственной инициативе категорически запрещено!

К сожалению, хроническую форму заболевания вылечить невозможно. Для облегчения симптомов и стабилизации общего состояния организма врач может назначить систематическое проведение диализа. Кроме того, больной категорически запрещены любые виды физических нагрузок и показан постельный режим при степени обострения.

Осложнения при почечной недостаточности

Несвоевременная диагностика может привести к тому, что острая форма заболевания перейдёт в неизлечимую (хроническую) стадию. Помимо таких неутешительных прогнозов, есть риск развития уремической комы и сепсиса.

Даже если у женщины нет видимых причин для беспокойства, планирование беременности – это идеальный вариант развития событий. При таком подходе можно избежать многих серьёзных проблем со здоровьем ещё до зачатия, ведь будущая мамочка несёт ответственность не только за себя, но и за маленького представителя нового поколения.

Почка - парный орган в выделительной системе, в первую очередь, участвует в фильтрации вредных веществ в моче. Почечная недостаточность при беременности может развиться из-за увеличения в размере женских репродуктивных органов. Увеличенные органы могут передавить мочеточники, почечные ткани или артерии, что нарушает функционирование почек, но это не единственные причины развития болезни. При отказе почек наблюдаются нарушения в фильтрации и выведения мочи, с последующей интоксикацией организма. Почечная недостаточность во время беременности требует немедленного медицинского вмешательства.

Беременность и хроническая почечная недостаточность

Беременность при хронической почечной недостаточности протекает довольно тяжело. Наблюдается частота родовых осложнений в сравнении с показателем у женщин, не имеющих заболевание. Осложнения могут вызвать преждевременные роды. Возникает потребность в кесаревом сечении, проведении интенсивной терапии новорожденным. Однако благодаря развитию медицины, у 9-ти беременных из 10 появилась возможность нормально выносить и родить ребенка. Обследования проводились у женщин с умеренным показателем патологии.

При тяжелой форме заболевания беременность и роды имеют меньше шанса на благополучный исход. Если беременность при почечной недостаточности сопровождается повышенным давлением в полых органах, сосудах или полостях организма увеличивается риск выкидыша, рождение мертвого ребенка, гибели плода внутри утробы, преждевременных родов, большой кровопотери во время родов, нарушенное развитие у новорожденного.

Острая почечная недостаточность, причины ее развития

Все причины, приводящие к нарушению работы почек, можно разделить на почечные и внепочечные.

При острой почечной недостаточности наблюдается увеличенное количество в организме мочевины, мочевой кислоты. Эти химические компоненты разрушают организм и несут угрозу для жизни мамы и ребенка. Развитие острой почечной недостаточности чаще происходи в первом или последнем триместре. Основные причины развития болезни связаны c другими нарушениями в организме.

аборт в нестерильных условиях;
послеродовое кровотечение;
рак шейки матки;
рак матки;
рак яичников;
прерывание беременности на поздних строках;
отравление в период беременности лекарственными препаратами;
токсикоз в период беременности;
пиелонефрит до беременности;
переливание крови с другим резус-фактором;
травма;
сильное увеличение массы тела;
цистит;
камни в почках;
молочница;
длительное пребывание мертвого плода в матке.

Формы острой почечной недостаточности

Течение болезни зависит от формы почечной недостаточности.

Различают следующие разновидности ОПН:

преренальная форма;
ренальная форма;
постренальная форма.

Преренальная форма возникает из-за нарушения кровообращения в почках. Если больному окажут помощь в течение 2-х часов, быстро возобновляется и полное функционирование почек. Ренальная форма развивается из-за повреждения клеток органа и их дисфункции. Повреждения могут спровоцировать операции, антибиотики, отравление тяжелыми металлами. Своевременное оказание помощи может частично или полностью обратить дальнейшее разрушение клеток почек. Постренальная форма развивается из-за болезней, которые блокируют мочевыводящие протоки, например, камни. Заболевание вызывает боли в пояснице, возможно развитие инфекций или переход в преренальную или ренальную форму заболеваний.

Симптомы заболевания при хронической и острой почечной недостаточности

Перечень опасных симптомов:

полная остановка выделения мочи;
уменьшение суточного выделения количества мочи;
тянущая боль в пояснице и области почек;
моча темно-кофейного цвета;
моча с кровяными пигментами;
увеличенное количество белка в моче;
рвота;
шоковое состояние;
повышение температуры тела;
повышение артериального давления;
высокая концентрация в крови калия и азота;
слабость в мышцах;
нарушение ритмов сердца;
бледность кожи и возможна желтизна слизистых;
повышенная жажда и сухость во рту;
сильный запах мочи;
повышенная кислотность крови и мочи.

При острой почечной недостаточности беременная женщина должна наблюдаться у врача-гинеколога.

При вышеописанных симптомах следует немедленно обратиться к гинекологу. Тяжелая форма почечной недостаточности может привести к летальному исходу как матери, так и ребенка. При своевременном лечении функция почек может быть полностью восстановлена, а беременность сохранена. Если не обратиться вовремя к специалисту появляются новые симптомы, такие как кал с кровью, онемение конечностей, судороги.

Течение заболевания и возможные осложнения

Даже здоровое протекание беременности увеличивает нагрузку на все органы и системы, включая почки. При беременности с почечной недостаточностью происходит перенапряжение всей выделительной системы, и других органов из-за интоксикации организма токсичными продуктами которые небыли отфильтрованы почками. Возможны осложнения:

образования тромбов в капиллярах почек;
хроническое артериальное давление;
отеки из-за поражения почек;
развитие малокровия;
внутриутробное кислородное голодание;
хроническая почечная недостаточность;
почечная кома;
сепсис;
смерть, если болезнь не подлежала лечению;
инфекционные заболевания в мочеполовой системе.

Диагностика заболевания

По данным клинических и биохимических анализов крови и мочи врач ставит диагноз.

Для постановления диагноза больному необходимо сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и микробиологическое исследование мочи. Дополнительно потребуется пройти ультразвуковое исследование мочевого пузыря. Для полного обследования рекомендовано пройти магнитно-резонансную томографию.

Острая почечная недостаточность - острое нарушение выделительной функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза, проявляющееся быстро нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями.

Эпидемиология
Частота острой почечной недостаточности широко варьирует в разных странах, в среднем на 1 млн. взрослого населения в течение одного года приходится от 30 до 60 случаев острой почечной недостаточности. Из них у 5-6% развивается хроническая почечная недостаточность, требующая постоянного лечения программным гемодиализом. Акушерско-гинекологические причины острой почечной недостаточности составляют 15-20% среди всех возможных этиологических факторов возникновения данной патологии. За последние годы отмечено снижение частоты острой почечной недостаточности в акушерско-гинекологической практике. Это связано с уменьшением числа септических осложнений, кровотечений, с ранней диагностикой и комплексным лечением преэклампсии, улучшением гигиены беременной.

Этиология и патогенез
Острая почечная недостаточность - клиническое состояние, которое развивается всегда быстро, в течение нескольких часов или дней, при двустороннем поражении обеих почек или единственной почки.

При акушерской патологии выделяют следующие причины острой почечной недостаточности:
- не связанные непосредственно с беременностью (сепсис при инфекционных заболеваниях, др.);
- связанные с беременностью (уменьшение объема крови при неукротимой рвоте беременных, эклампсия, отслойка плаценты и маточное кровотечение, внутриутробная гибель плода и эмболия околоплодными водами);
- послеродовая острая почечная недостаточность, в основе которой лежит тромботическая микроангиопатия с избирательным поражением почек.

Полиэтиологичность данной патологии определяет наличие различных патогенетических механизмов.

В основе механизма развития острой почечной недостаточности лежит ишемия почки. Уменьшение почечного кровотока ведет к острым тубулярным изменениям. Нарушение процессов реабсорбции приводит к усиленному поступлению натрия в область macula densa и стимулирует продукцию ренина, который вызывает и поддерживает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока. Шунтирование крови через юкстагломерулярную систему со снижением давления в гломерулярных афферентных артериолах ниже 6070 мм рт.ст. является причиной ишемии коркового слоя, индуцирует выброс ка-техоламинов, активирует ренин-ангиотензиновую систему с выработкой ренина, антидиуретического гормона. Тяжелая ишемия наиболее чувствительных к гипоксии дистальных канальцев вызывает некроз канальцевого эпителия и базальной мембраны, вплоть до развития тубулярного некроза. Ишемическое поражение почечных канальцев при острой почечной недостаточности часто усугубляется их одновременным прямым токсическим повреждением, вызванным эндотоксинами.

Клиническая картина
Различают три варианта клинического течения острой почечной недостаточности:
- острая почечная недостаточность «чистая» острая поченая недостаточность.

У этих больных, как правило, своевременно выполнены акушерское пособие или операция и уровень кровопотери невысок. К моменту поступления в специализированный стационар акушерско-гинекологический аспект заболевания отходит на второй план. В клинической картине преобладает собственно синдром уремии, выраженность которого зависит от давности заболевания;
- острая почечная недостаточность на фоне сепсиса. Симптоматика сепсиса, протекающего обычно с поражением печени и ДВС-синдромом, накладывается на уремический фон, взаимоусиливая патологические проявления;
- острая почечная недостаточность на фоне экзогенного отравления. К полиморфной картине острой почечной недостаточности и генитального сепсиса добавляются симптомы экзогенной интоксикации, зависящие от метода введения токсина (поражение желудочно-кишечного тракта, признаки токсического гепатита, печеночная недостаточность).

При втором и третьем вариантах клиническое течение острой почечной недостаточности имеет наиболее тяжелый характер и отмечается наибольшая летальность.

Диагностика
Анамнез
В акушерско-гинекологической практике особое место занимает постренальная анурия, ранняя диагностика которой позволяет избежать серьезных, часто летальных последствий. В частности, постренальная острая почечная недостаточность может развиться при перевязке обоих мочеточников, у больных раком шейки матки, тела матки или яичников при вовлечении в опухолевый процесс обоих мочеточников. В клинической картине имеют место жалобы на боли в поясничной области. Для исключения опухолевого процесса в полости малого таза производят бимануальное вагинальное и ректальное исследования.

В перечень обследования входят:
- ультразвуковое исследование мочевого пузыря;

- катетеризация мочевого пузыря;

- МР-обзорная урография;

- биопсия почки;
- цистоскопия;

- сцинтиграфия.

Лабораторные исследования включают:
- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;
- проба Реберга;
- проба Зимницкого;

- показатели общей гемодинамики: минутный объем крови, плазмы и эритроцитов, периферическое сопротивление кровотоку, скорость кровотока.

Дифференциальная диагностика
При обследовании больных с олигоанурией необходимо отличить это состояние от острой задержки мочеиспускания. Для этого проводят УЗ-исследование или катетеризацию мочевого пузыря. При анурии мочевой пузырь пуст. Данные методы обследования позволяют также диагностировать разрыв мочевого пузыря, особенно при сочетанной травме. При преренальной острой почечной недостаточности в моче снижены содержания натрия и хлора, а отношение креатинин мочи/креатинин плазмы повышено, что свидетельствует об относительно сохранной концентрационной способности почек (при ренальной острой почечной недостаточности наблюдается обратное соотношение). Показатель экскретируемой фракции натрия при преренальной острой почечной недостаточности составляет менее 1, при ренальной - равен 2.

На заключительных этапах проводится биопсия почки. Она показана при затянувшемся течении анурии, при острой почечной недостаточности неясной этиологии, при подозрении на лекарственный острый тубулоинтерстициальный нефрит, при острой почечной недостаточности, ассоциированной с гломерулонефритом или системным васкулитом.

Консультация других специалистов
Наблюдение беременной проводят совместно с урологом. Показаны консультации терапевта, нефролога и хирурга.

Лечение
Цель лечения
Нормализация работы почек, борьба с тяжелыми органными осложнениями.

Показания к госпитализации
При подозрении на острую почечную недостаточность наблюдение и лечение проводится только в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение
Выполнение общих рекомендаций по питанию: соблюдение диеты с пониженным содержанием белка и калия, с калорийностью пищи не менее 15002000 ккал/сут. При невозможности приема пищи показано сбалансированное парентеральное питание, включающее воду, аминокислоты, жиры, углеводы, минералы и витамины. Суточное введение жидкости должно превышать все ее потери с мочой, рвотой, диареей на 400 мл.При постренальной острой почечной недостаточности главной задачей является устранение обструкции мочевыводящих путей и восстановление пассажа мочи эндоскопическими или хирургическими методами (катетеризация мочеточников, нефростомия, снятие лигатуры с мочеточника, уретероцистоанастомоз и др.).

Медикаментозное лечение
Инфузионная терапия:
- восстановление эффективного объема внеклеточной жидкости с коррекцией дегидратации и гиповолемии, ликвидацией дефицита натрия;
- борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью с увеличением сердечного выброса противошоковыми методами;
- увеличение почечного кровотока с устранением почечной вазоконстрикции, нормализацией функции ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы.

При шоке, который в 90% случаев является причиной тубулярного некроза, необходимо как можно быстрее восстановить гемодинамику путем использования больших доз стероидов, крупномолекулярных декстранов, плазмы, растворов альбумина, крахмала. Улучшение почечной перфузии при сердечной недостаточности может быть достигнуто кардиотропными средствами. При гипонатриемии и дегидратации вводят солевые растворы. Вся инфузионно-трансфузионная терапия проводится под тщательным контролем показателей диуреза и центрального венозного давления.

В первые часы развития острой почечной недостаточности любой этиологии, после стабилизации артериального давления и ликвидации гиповолемии, показано введение осмотических диуретиков (300 мл 20% маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом вводят фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30-50 мг/кг/час) с допамином (3-6 мкг/кг) в течение 6-24 час. При остром канальцевом некрозе, преэклампсии введение осмотических диуретиков противопоказано. При развитии острой почечной недостаточности на фоне сепсиса, острого пиелонефрита проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия на фоне экстракорпоральной детоксикации.

Показаниями к гемодиализу служат: продолжающаяся анурия, прогрессивное ухудшение состояния, нарастание азотемии, гиперкалиемии (более 66,5 ммоль/л), ацидоза и гипергидратации. При одном и том же уровне азотемии тактика может быть различной при разных формах острой почечной недостаточности.

Сроки и методы родоразрешения
Родоразрешение в экстренном порядке по жизненным показаниям со стороны матери.

Оценка эффективности лечения
Несмотря на совершенствование методов лечения, летальность при острой почечной недостаточности остается высокой и достигает 20% при акушерско-гинекологической патологии, 50% - при лекарственных поражениях, 70% - после травм и хирургических вмешательств и 80-100% - при полиорганной недостаточности. Среди исходов наиболее частым является полное (в 35-40% случаев) или частичное выздоровление (в 10-15%). Почти также часто наблюдается летальный исход - в 40-45%. Переход в хроническую почечную недостаточность наблюдается редко (в 1-3% случаев). Часто острой почечной недостаточности осложняется инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, которые в последующем также могут привести к хронической почечной недостаточности.

Профилактика
Своевременное выявление начальных признаков нарушения работы почек и госпитализация в профильный стационар. Лечение осложнений беременности.

Прогноз
Прогноз для матери и плода при отсутствии своевременно начатого лечения, несомненно, неблагоприятен. Женщины, перенесшие острую почечную недостаточностm, нуждаются в тщательном амбулаторном наблюдении и проведении предгравидарной подготовки при планировании беременности.

Возможность вынашивания беременности зависит от степени восстановления функций почек. Беременность можно разрешать пациенткам с полностью восстановившейся функцией почек или с незначительными их дефектами (выявляемыми с помощью изотопной ренографии или сдвигами в энзимограммах), а также женщинам, перенесшим острую почечную недостаточность более 2 лет назад. Пролонгирование беременности разрешается при отсутствии нарушений функции почек в I триместре беременности. Пациенткам, перенесшим тяжелые формы острой почечной недостаточности, с не восстановившейся после перенесенной острой почечной недостаточности функцией почек, беременность противопоказана.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов в результате какого-либо прогрессирующего заболевания почек и характеризующийся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющийся главным образом снижением выделительной функции почек.

Эпидемиология
Частота хронической почечной недостаточности в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения с ежегодным увеличением на 10-15%. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности развивается через 10 лет в 85,2% случаев при хроническом гломерулонефрите.

Этиология и патогенез
Этиологические факторы хронической почечной недостаточности разнообразны. К основным причинам относятся:
- заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический и подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит);
- диффузные болезни соединительной ткани, протекающие с поражением почек;
- болезни обмена веществ;
- врожденные заболевания почек;
- первичные поражения сосудов;
- обструктивные нефропатии.

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках при хронической почечной недостаточности однотипны и сводятся к преобладанию фибропластиче-ских процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся нефронов. Адаптационным механизмом поддержания скорости клубочковой фильтрации на необходимом уровне является повышение нагрузки на оставшиеся нефроны, которые гипертрофируются. В последних развивается гиперфильтрация, еще больше усугубляющая их структурные изменения.Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение хронической почечной недостаточности, но гораздо чаще наблюдается развернутая клиника уремии. Выделяют 4 стадии хронической почечной недостаточности.
I стадия - доклиническая (латентная) почечная недостаточность, характеризуется снижением СКФ до 50-60 мл/мин. Клинических проявлений может не быть. Иногда выявляются минимальные клинические симптомы в виде слабости, быстрой утомляемости, сухости во рту, снижения аппетита, нарушения сна, иногда жажды. Показатели азотистого обмена остаются нормальными, но при функциональных пробах можно обнаружить снижение секреторной активности канальцев, изменение фосфорно-кальциевого обмена, периодическую про-теинурию, увеличение экскреции сахаров, дизаминоацидурию. При проведении пробы Зимницкого имеет место гипоизостенурия (относительная плотность мочи - меньше 1018).
II стадия - компенсированная, при которой скорость клубочковой фильтрации снижается до 49-30 мл/мин. Описанные выше симптомы носят более стойкий характер. Показатели азотемии - нормальные или находятся на верхней границе нормы. Суточное количество мочи увеличивается до 2-2,5 л в результате нарушения канальцевой реабсорбции, осмолярность мочи снижена, возможны умеренно выраженные электролитные нарушения за счет повышения экскреции натрия, изменения фосфорно-кальциевого обмена с развитием признаков остеодистрофии. Отмечается умеренно выраженная нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов.
III стадия - интермиттирующая, наблюдается при снижении скорости клубочковой фильтрации до 29-15 мл/мин. При этом имеют место стойкая азотемия (повышение уровней мочевины до 8-20 ммоль/л и креатинина до 0,2-0,5 мкмоль/л), выраженные нарушения электролитного и кислотно-основного состояния. Для этой стадии характерна более выраженная клиническая картина с вышеописанными жалобами. Отмечаются периоды ухудшения состояния, связанные с обострением основного заболевания, перенесенными интеркуррентными заболеваниями, оперативными вмешательствами и др., и улучшения - после проведенной адекватной терапии.
IV стадия - терминальная, обусловлена дальнейшим прогрессированием гибели паренхимы почек, скорость клубочковой фильтрации снижается до 14-5 мл/мин и ниже, характеризуется необратимостью изменений в почках. Клиническая картина соответствует уремической интоксикации, наступившей независимо от этиологического фактора.

Диагностика
Анамнез
При анализе анамнестических данных обращают внимание на длительность и характер течения заболевания почек, наличие или отсутствие артериальной ги-пертензии, оперативных вмешательств.

Инструментальные исследования
Диагностика хронической почечной недостаточности проводится одновременно с выявлением заболевания почек. Проводят клинические и биохимические анализы крови, мочи, УЗ-исследования, экскреторную урографию, используют методы, помогающие определить эффективный почечный кровоток, оценить клубочковую фильтрацию и состояние канальцевой секреции.

Клубочковая фильтрация снижается параллельно прогрессированию нефросклероза и позволяет установить степень тяжести хронической почечной недостаточности и показания к применению и дозировке лекарственных средств. Достоверное определение стадии хронической почечной недостаточности возможно только при условии ликвидации активного воспалительного процесса в почках и восстановления пассажа мочи.

Рекомендованный объем исследования:
- ультразвуковое исследование почек;
- допплерография сосудов почки;
- магнитно-резонансная томография;
- МР-обзорная урография;
- ретроградная уретеропиелография;
- биопсия почки вне беременности;
- почечная ангиография, или нефрография;
- сцинтиграфия.

Из лабораторных методов используют:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- гемостазиограмма
- общий анализ мочи;
- проба Реберга;
- проба Зимницкого;
- микробиологическое исследование мочи;

Дифференциальная диагностика
Показатель диуреза может служить дифференциальной диагностикой острой и хронической почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность начинается с уменьшения количества мочи (олигоанурии), при хронической почечной недостаточности имеется период полиурии с последующим уменьшением диуреза. Появление полиурии вслед за стадией олигоанурии свидетельствует в пользу острого процесса; отсутствие прироста суточного диуреза - в пользу хронической почечной недостаточности. В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Во время беременности хронический гломерулонефрит с хронической почечной недостаточностью может быть начальным проявлением системной красной волчанки.

При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, показателей липидемии и креатинемии. Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой «остаточной» протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой.

Возможности скрининга для выявления заболевания
Скрининг пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, является трудной задачей, за исключением очевидных случаев семейных заболеваний (кистозных заболеваний почек) или известных системных заболеваний (диабет), которые приводят к почечной недостаточности. Обязательное назначение общего анализа мочи при первом посещении. Выявление протеинурии или микроскопической гематурии позволяет заподозрить возможное заболевание почек.

Лечение
Цель лечения
Купирование и профилактика тяжелых органных осложнений.

Показания к госпитализации
При подозрении на хроническую почечную недостаточность наблюдение и лечение беременной проводится только в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение
Основным методом лечения больных с терминальной почечной недостаточностью наряду с трансплантацией почки остается хронический (программный) гемодиализ.

Медикаментозное лечение
Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии являются ингибиторы и истинные блокаторы рецепторов к ангиотензину (АТ-II) - БРА. Доказано, что длительное применение этих препаратов тормозит прогрессирова-ние ХПН. Применяют также блокаторы кальциевых каналов, которые целесообразно комбинировать с ингибиторами или БРА, а также селективные β-адреноблокаторы, центральные и периферические вазодилататоры, калийсберегающие салуретики. Для коррекции анемии применяют железосодержащие препараты. Предпочтение отдают препаратам сульфатного или фумаратного железа, хорошо всасывающимся в кишечнике. Прием препаратов железа совмещают с использованием витаминных добавок (обязательных для больных на гемодиализе). Для лечения анемического синдрома используют также человеческий рекомбинантный эритропоэтин в сочетании с препаратами железа и фолиевой кислотой.

Выбор срока и метода родоразрешения
При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода, поэтому беременность при этой стадии хронической почечной недостаточности противопоказана. Беременным с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы, использование которых не вызывает обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений. В случае отказа пациентки от прерывания беременности, срок и метод родо-разрешения определяется в зависимости от стадии заболевания врачом акушером - гинекологом и нефрологом.

Оценка эффективности лечения
Оценивают по отсутствию акушерских и соматических осложнений.

Профилактика
Раннее выявление и лечение заболеваний, способствующих развитию хронической почечной недостаточности.

Прогноз
У женщин с хронической почечной недостаточностью беременность и роды относятся к группе высокого риска по развитию осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. Осложнения беременности выявляются в 47% случаев, благополучный акушерский исход наблюдается в 90%, однако при присоединении преэклампсии до 28 нед. благополучный акушерский исход отмечается лишь в 59% случаев. После родоразрешения ухудшение почечной функции выявлено у каждой 4-й женщины, а если имело место присоединение преэклампсии до 28 нед., то ухудшение функции почек после родов происходит в 71% случаев.Учитывая ухудшение функции почек в послеродовом периоде, сомнительный прогноз для жизни, беременность таким пациенткам противопоказана.

Почечная недостаточность является угрожающим состоянием для жизни и здоровья для будущей матери и ребенка. В запущенном состоянии приводит к необратимым процессам: нарушение гемостаза, кислотно-щелочного и водно-солевого обмена, интоксикация внутренних органов, высокий процент летального исхода.

Краткая характеристика

Почечная недостаточность (ПН) – патологический процесс мочевыделительной системы. При котором отмечается гибель нефронов и неспособность почечной паренхимы выполнять возложенные на нее функции.

Почки полностью или частично утрачивают основную функцию – экскреторную. Выделение конечных продуктов обмена с мочой. В зависимости от стадии и вида заболевания.

Различают острую и хроническую форму заболевания. Острая форма – острое нарушение фильтрационной способности одной или двух почек в результате воздействия экзо- и эндогенных негативных факторов. Хроническая ПН – постепенная гибель нефронов.

Наиболее опасно заболевание, диагностируемое в период вынашивания ребенка. Женщины, с патологиями почек, попадают в группу риска осложненного течения беременности и родов.

Беременность при хронической почечной недостаточности

Вынашивание ребенка при ХПН несет в себе множество рисков для плода и матери.

Прогрессирующее угнетение функции почек приводит к женского организма, нарушению уровня баланса и фатальными изменениями в процесс гемостаза.

При тяжелом течении процесса и острых женщинам запрещено беременеть и рожать детей, потому как увеличивается нагрузка на мочевую систему и в частности на почки.

При планировании беременности специалисты досконально обследуют больную и выносят «вердикт».

Хроническая недостаточность почек может явиться причиной:

(до 28 недель беременности);
плода;
Мертворождение;
Кровопотери;
ребенка и тяжелый послеродовой восстановительный период.

Беременность и острая почечная недостаточность

Острое нарушение функциональности почек во время беременности диагностируется на первом и последнем триместре гестации.

Почечная недостаточность развивается резко и стремительно, неся угрозу жизни и здоровья беременной и плоду.

Увеличение количества отравляющих химических компонентов (мочевая кислота, мочевина и креатинин), связано с провокационными факторами развития патологического процесса.

Причины, развитие и осложнения

В процессе беременности в женском организме наблюдаются изменения: снижается иммунная защита, проявляются заболевания о которых ранее женщина и не подозревала.

Давление, оказываемое плодом на все внутренние органы, заставляет организм работать в удвоенном режиме. Усугубляется процесс острой или хронической формой почечной недостаточности.

Основные факторы, провоцирующие развитие ХПН у беременных:

Заболевания, вызывающие поражение клубочковой системы. , гломерулонефрит и в стадии хронизации, ревматические заболевания и артериальная .
запущенная острая форма почечной недостаточности.

Причины ОПН у беременных:

злокачественные новообразования органов малого таза;
установленный пиелонефрит до гестационного периода;
послеродовые последствия (кровопотери, прерывание на поздних сроках гестации, антенатальная гибель плода и его долгое нахождение в маточной полости;
цистит (возможно развитие постренальной формы заболевания);
выскабливания полости матки нестерильным инструментарием;
и отравления лекарственными препаратами;
операции с эритроцитарной массы с неподходящим ;
травмы мочевой системы;
резкое в большую сторону.

Формы острой почечной недостаточности

Развитие ОПН происходит по разному, в зависимости от диагностируемой формы процесса:

преренальная – возникшая в результате нарушения кровоснабжения органа;
ренальная – характеризуется развитием нарушения функциональных обязанностей органных клеток;
постренальная – развивается при закупорке мочевыводящих протоков. Камни или .

Последствия (осложнения) в результате недостаточности почек у беременных вне зависимости от стадийности:

преждевременные роды;
угроза прерывания беременности;
последующее пребывание ребенка в палатах интенсивной терапии для устранения
негативных последствий;
нарушение гемостаза, что грозит обширными кровопотерями со стороны матери;
на больших сроках;
угроза сепсиса и уремической комы;
ишемия миокарда или головного мозга;
отечность конечностей;
при отказе от лечения – летальный исход.

Симптомы заболевания

Хроническая почечная недостаточность при беременности – симптомы

латентная фаза (скрытая): утомляемость, слабость, сухость во рту. Незначительные отклонения в анализе мочи;
компенсированная фаза: увеличение диуреза до 2,5 л, выраженная апатия и слабость;
интермиттирующая фаза: стойкое изменение азотистого обмена в биохимическом анализе венозной крови. Тошнота, рвота, тремор, повышенная жажда и неприятный привкус во рту. Кожа желтеет, появляется специфический мочевой запах.
терминальная фаза: полное отсутствие урины, одутловатость лица, кожа приобретает серо-желтый оттенок, нарушается акт дефекации. Фатальные нарушения органов внутренней секреции, нарушение нервной системы, энцефалопатия, необратимые изменения в свертывающей системе.

Острая почечная недостаточность при беременности – симптомы

тянущие боли в пояснице;
прекращение выделения мочи;
адинамия;
заторможенность;
азотемия;
гипертермия тела;
мышечная слабость;
изменение цвета мочи (при ее выделении);
аритмия;
«уремический» запах от беременной;
изменение цвета кожных покровов.

Первоначальные симптомы беременная может определить сама и немедленно обратиться к гинекологу.

Диагностика

Симптоматики развития патологического процесса недостаточно для постановки диагноза, поэтому проводится ряд диагностических манипуляций:

с количественным определением и микроскопическим исследованием осадка урины.
Развернутый капиллярной крови + СОЭ.
Биохимическое исследование крови. Обязательно: глюкоза, белок, мочевина, мочевая кислота и креатинин. Не лишним будет определение СРБ и прокальцитонина, а также кислотно-основного состава крови.
Бактериологическое исследование урины.
Исследование венозной крови.

Лабораторное исследование позволяет определить тип и вид патологического процесса. Но для конечного диагноза проводится экстренное и .

Лечение

Почечная недостаточность выявляется и лечится урологами или нефрологами. Специалистами выбирается тактика и схема лечения.

Препаратов от ПН не существует. Лечение подразумевает комплексное применение лекарственных средств, разрешенных в период гестации.

Медикаментозная терапия:

Противовоспалительные препараты (Канефрон).
Средства, предотвращающие интоксикацию (например, группа сорбирующих лекарств).
Антибиотикотерапия (Амоксиклав, но при наличии чувствительности бактерий к данному типу антибиотика).
Прием противовирусных средств (феронсдержащие лекарственные вещества).
Анаболики.
Противогрибковые препараты при необходимости.

Возможно оперативное вмешательство, и при критической ситуации переливание крови, плазмы и форменных элементов.

Хроническая форма ПН во время вынашивания ребенка (да и в принципе) не вылечивается. Для нормального пролонгирования беременности подбирается индивидуальная схема ведения лечения пациентки.

Диета при почечной недостаточности является частью комплексного лечения.

Обильное питье (не менее 2,5 литров в сутки без учета жидких продуктов питания).
Ограничение: молоко, грибы, орехи, какао, белый хлеб.
Ограниченный прием «животного» белка.
Продукты с большим содержанием калия (бананы, финики, изюм).

Разрешено:

нежирная отварная рыба;
молочные супы;
ягоды и фрукты;
нежирное мясо (парное или отварное);
сырые овощи (не все).

Приготовление блюд при ОПН и ХПН должно сопровождаться полным отказом от соли.

Послеродовая острая почечная недостаточность

В послеродовом периоде сохраняется вероятность развития острой формы почечной патологии. Заболевание может дать о себе знать через несколько дней после родов, либо по истечению нескольких недель.

Причины: кровопотери и инфицирование родовых путей.

Симптомы : гипертермия, нарушение мочеиспускания, отсутствие аппетита и болезненность в брюшной полости. Возможна гепатомегалия.

В тяжелых ситуациях – нарушение сердечной деятельности и дыхательного процесса. Повышенный риск летального исхода обусловлен отсутствием лечения, однако вовремя принятые меры сохраняют жизнь новоиспеченной матери.

Видео: почечная недостаточность при беременности

Ключевые слова

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК / ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ / БЕРЕМЕННОСТЬ / CHRONIC KIDNEY DISEASE / CHRONIC RENAL FAILURE / PREGNANCY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Никольская Ирина Георгиевна, Прокопенко Елена Ивановна, Новикова Светлана Викторовна, Будыкина Татьяна Сергеевна, Кокаровцева Светлана Николаевна

Беременность у женщин с заболеваниями почек даже при сохранной почечной функции сопровождается повышенной по сравнению с популяционными показателями частотой акушерских и перинатальных осложнений, таких как присоединение преэклампсии, преждевременные роды, необходимость оперативного родоразрешения, проведения интенсивной терапии новорожденным. В статье приведены собственные данные об осложнениях и исходах беременности у 156 женщин с различными стадиями хронической болезни почек (ХБП). Из них 87 пациенток были с ХБП I стадии, 29 с ХБП II стадии и 40 с ХБП III, IV, V стадий, объединенных в диагноз «хроническая почечная недостаточность » (ХПН). Впервые в России авторами обобщен уникальный опыт ведения беременности при ХПН, подчеркнута высокая вероятность (27,5%) ее первичной диагностики во время беременности , представлены алгоритмы обследования, профилактики и лечения различных гестационных осложнений при ХПН (преэклампсия, инфекции мочевыводящих путей, фетоплацентарная недостаточность, анемия, острое почечное повреждение), а также влияние беременности на функцию почек в отдаленном послеродовом периоде. Доказана прямая корреляционная зависимость между стадией ХБП, частотой присоединения преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, преждевременных родов, оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, состоянием детей при рождении. На основании большого клинического материала доказана вероятность благоприятного исхода беременности у пациенток с ХПН при стабильной функции почек и в отсутствие тяжелой артериальной гипертонии во время беременности : для ребенка в 87%, для матери в 90% (сохранение той же стадии ХБП). Риск стойкого снижения функции почек во время беременности и в послеродовом периоде у женщин с ХПН повышается при ХБП IV стадии и в случае раннего присоединения преэклампсии, а также коррелирует с ее тяжестью. Вероятность благоприятного акушерского и «нефрологического» исхода повышается при планировании беременности и интенсивном совместном ведении пациенток акушером-гинекологом и нефрологом с ранних сроков беременности .

Complications and outcomes of pregnancy in chronic kidney disease

Pregnancy in women with kidney disorders, even with preserved renal function, is associated with higher than in the population rates of obstetric and perinatal complications, such as eclampsia, preterm delivery, surgical deliveries and intensive care for newborns. This article presents our own data on complications and outcomes of pregnancies in 156 women with various stages of chronic kidney disease (CKD). From these, 87 patients had CKD stage I, 29 with CKD stage II and 40 with CKD stages III, IV, V. For the first time in Russia, the authors summarize their unique experience in management of pregnancy with CKD, underline a high probability (27,5%) of its primary detection during pregnancy , discuss the algorithms of assessment, prevention and treatment of various gestational complications in CKD (pre-eclampsia, urinary tract infections, feto-placental insufficiency, anemia, acute renal damage), as well as the influence of pregnancy on renal function at long-term post-delivery. A direct correlation between the CKD stage, frequency of pre-eclampsia, feto-placental insufficiency, preterm deliveries, surgical deliveries by caesarean section and babies"" status at birth is demonstrated. Based on their ample clinical material, they confirm probability of favorable pregnancy outcomes in CKD patients with stable renal function without severe arterial hypertension during pregnancy : for a baby in 87%, for the mother in 90% (maintenance of the same CKD stage). The risk of persistent deterioration of renal function during pregnancy and puerperium in women with CKD is higher in CKD stage IV, as well as in the case of early development of pre-eclampsia; it also correlates with severity of the latter. The probability of a favorable obstetric and nephrological outcome is higher when the pregnancy is planned and intensively co-managed by an obstetrician/gynaecologist and a nephrologist from early weeks of gestation onwards.

Статьи по теме